Informasi Saya Sebagai Pemegang Polis / Penerima Perlindungan / Tertanggung Utama

* Kolom harus diisi

Yang saya tunjuk sebagai penerima manfaat (ahli waris)

Detail Pengiriman Polis yang Dicetak

Orang yang Ditunjuk untuk menerima polis cetak
Masukkan informasi peserta / tertanggung lainnya

Fitur ini berupa pengajuan aplikasi baru. Peserta / Tertanggung lainnya merupakan Pemegang Polis. Jika Anda memilih pengiriman polis cetak, Polis peserta / tertanggung tambahan akan dikirimkan ke alamat yang Anda masukkan di kolom isian sebelumnya.